Chaque année, des milliers de médecins font l’objet d’un contrôle du service médical de l’assurance maladie. Réalisés par des médecins-conseils, ces contrôles portent sur la qualité et le volume des soins, les prescriptions (notamment d’arrêts de travail), ainsi que sur le respect des règles de tarification et de cotation des actes (NGAP / CCAM).
A l’issue du contrôle, les médecins peuvent être exposés à des demandes de remboursement d’indus, à un avertissement, voire à une saisine du Conseil de l’Ordre ou à des poursuites pénales. Ces risques restent toutefois maîtrisables, à condition d’adopter les bons réflexes.
Bruno Lorit, associé au sein du département Santé, analyse les différentes étapes de ce contrôle, dans un article publié par Egora.:
- 𝐀𝐯𝐚𝐧𝐭 𝐥𝐞 𝐜𝐨𝐧𝐭𝐫𝐨̂𝐥𝐞 : Un dossier médical complet et rigoureusement tenu est l’élément central du contrôle. Il permet de démontrer la qualité de la pratique médicale et la conformité des actes et de leur tarification. En cas de contestation, ce sont les pièces du dossier qui feront foi.
- 𝐏𝐞𝐧𝐝𝐚𝐧𝐭 𝐥𝐞 𝐜𝐨𝐧𝐭𝐫𝐨̂𝐥𝐞 : L’entretien confraternel proposé par la CPAM constitue une opportunité. Il permet aux médecins de s’expliquer et de démontrer leur bonne foi. Il est conseillé de le solliciter, de le préparer et de le conduire avec l’assistance d’un avocat ou d’un confrère.
- 𝐀𝐩𝐫𝐞̀𝐬 𝐥’𝐞𝐧𝐭𝐫𝐞𝐭𝐢𝐞𝐧 : Le compte-rendu adressé aux médecins doit être retourné signé dans un délai de 15 jours. En cas d’erreurs ou de désaccord, des réserves doivent impérativement être formulées, faute de quoi le document est réputé approuvé.
- 𝐋𝐞 𝐝𝐞́𝐥𝐚𝐢 𝐚̀ 𝐧𝐞 𝐣𝐚𝐦𝐚𝐢𝐬 𝐨𝐮𝐛𝐥𝐢𝐞𝐫 : Si la CPAM ne réagit pas dans les 3 mois suivant l’expiration des délais de procédure, elle est réputée avoir renoncé à engager des poursuites
À retenir : une tenue irréprochable des dossiers médicaux, le recours systématique à l’entretien confraternel et une attention constante aux délais sont les clés pour sécuriser un contrôle du service médical.
