A été publiée l’instruction interministérielle n°DGOS/FIP1/DSS/1A/2025/141 du 14 octobre 2025 relative aux priorités nationales de contrôle externe de la tarification à l’activité pour la campagne 2025 portant sur l’activité 2024.

Cette instruction, qui abroge la précédente instruction du 28 octobre 2024 relative aux priorités nationales de contrôle externe de la tarification à l’activité pour la campagne 2024 portant sur l’année 2023 qui prévoyait une reprise des contrôles après quatre années d’interruption en raison de la crise sanitaire de la COVID-19, reprend certains de ses éléments, mais élargit l’objet des contrôles, en même temps qu’elle rétablit les sanctions financières.

Il convient, en premier lieu, de noter que, les priorités nationales figurant dans l’instruction de 2025 étaient déjà prévues par l’instruction du 28 août 2024.

Elle concernent :

  • les activités non prises en charge par l’assurance maladie ne relevant pas d’une facturation relevant de la tarification à l’activité,
  • le codage du diagnostic principal et de certains actes CCAM classants,
  • les séjours dits « contigus »,
  • les séjours avec comorbidités,
  • les prestations inter-établissements.

Ensuite, et comme pour l’instruction du 28 octobre 2024, celle du 14 octobre 2025 prévoit que les contrôles porteront uniquement sur le champ de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique (MCO) pour les séjours en hospitalisation complète et ce, à l’exception de l’hospitalisation à domicile qui donnera lieu à des contrôles pour la campagne 2026 seulement.

L’exclusion des contrôles des établissements de santé financés par le dispositif de sécurisation modulée à l’activité est maintenue.

S’agissant de la procédure est maintenue l’interdiction faite aux établissements de santé de transmettre des informations via le fichier LAMDA (logiciel d’aide à la mise à jour des données d’activité) sur les séjours concernés par le ciblage dès lors qu’il a pu être constaté que des établissements modifiaient les données des activités concernées par le contrôle externe avant, pendant et après le contrôle sur site.

Est également toujours proscrite l’envoi de factures rectificatives sur les séjours concernés, alors même que la Cour de cassation avait dans certains arrêts permis cette possibilité dans le respect de la prescription du remboursement.

Est enfin toujours d’actualité l’absence de mise en place de ciblage de la facturation de suppléments pour les patients pris en charge dans une unité de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue ou dans une chambre spécifique d’une unité d’hématologie, ce qui n’empêchera pas la réalisation d’un contrôle d’un séjour comportant un supplément.

Ceci étant précisé, cette nouvelle circulaire prévoit de nouveaux cas de contrôle et le rétablissement des sanctions financières.

Alors que l’instruction du 28 octobre 2024 prévoyait des contrôles ne portant que sur les champs de médecine, chirurgie et obstétrique et pour les séjours en hospitalisation complète, celle de 2005 y ajoute les séjours des patients hospitalisés pour la prise en charge de la COVID-19, ainsi que  les séjours sans nuitée de chirurgie et d’interventionnel, ce qui représente une augmentation considérable.

En effet, et indépendamment du nombre considérable de patients accueillis dans des services de médecine pour la prise en charge de la COVID-19, la notion de « séjour sans nuitée de chirurgie et d’interventionnel » peut, en raison de sa rédaction assez ambiguë, annoncer un retour des contrôles sur les prises en charge de patients selon un mode ambulatoire qui ont constitué la majorité des contrôles opérés par le passé.

En résumé, la problématique de ces contrôle consistait à savoir si des actes dits « frontières » pour lesquels se posait la question de savoir s’ils pouvaient avoir été réalisés au sein de la structure de soins alternative à l’hospitalisation autorisée de l’établissement de santé (hospitalisation à temps partiel de jour en médecine ou structure d’anesthésie de chirurgie ambulatoire), avec versement d’un GHS ou dans un cadre externe (acte ou consultation externe), sans versement de GHS.

 Malheureusement pour les établissements de santé, tant publics, que privés, la Cour de cassation a donné raison de manière quasi systématique aux caisses primaires d’assurance maladie en considérant que les actes en cause relevaient la catégorie des actes externes et ne justifiaient pas le versement de GHS.

Les établissements de santé devront donc être vigilants dans le cadre de ces nouveaux contrôles et s’aider des nouveaux outils juridique mis à leur disposition par la réglementation et la jurisprudence (instruction ministérielle du 10 septembre 2020 relative à la gradation des prises en charge ambulatoire au sein des établissements de santé, rescrit tarifaire prévue par l’article 54 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 et un décret n°2021-818 du 25 juin 2021 relatif au dispositif de rescrit tarifaire pour les prises en charge de moins d’une journée réalisées par les établissements de santé, demandes d’expertise technique ou encore médiations) et ce afin d’échapper aux lourdes demandes répétition d’indus, accompagnées de sanctions financières qui ont donc été rétablies par l’instruction de 2025.

 Ces sanctions financières ne sont pas à négliger puisque, ainsi qu’il résulte d’un rapport de la Cour des Comptes 30 juin 2023 sur le tarification à l’activité « Le montant cumulé des sanctions notifiées entre
2008 et 2018 s’élève à 118,76 M€ » alors même que les indus notifiés au cours de la même période ont rapporté l’assurance maladie 297,68 millions d’euros.

Attention donc à la nouvelle campagne de contrôle T2A…